Glioblastoma, a high-grade glioma (World Health Organization grade IV), is a devastating diagnosis characterized by poor overall survival rates and significant neurological decline. Patients often endure a substantial burden from both the disease itself and the adverse effects of treatment. While the benefits of integrating palliative care early in the oncology care pathway are well-documented, the utilization of palliative care services for glioblastoma patients remains suboptimal. This quality improvement (QI) project aimed to investigate the practicality, importance, and efficacy of employing a tailored palliative care screening tool to enhance outpatient palliative care screening and referral rates for individuals diagnosed with glioblastoma.
The Critical Need for Palliative Care in Glioblastoma Management
High-grade gliomas, with glioblastoma being the most prevalent, are the most common malignant primary tumors of the central nervous system (Ostrom et al., 2017). The median survival for glioblastoma patients ranges from just 12 to 15 months (Alcedo-Guardia, Labat, Blas-Boria, & Vivas-Mejia, 2016). Throughout their illness, patients experience a considerable decline in neurological function, leading to a heavy burden for both patients and their caregivers. The palliative care needs of glioblastoma patients are particularly complex due to the significant symptom burden arising from functional, cognitive, and communication impairments.
Common symptoms experienced by glioblastoma patients as their disease progresses include drowsiness, cognitive deficits, aphasia, motor weakness, seizures, and personality changes. Furthermore, treatments like chemotherapy and radiation therapy can induce adverse effects such as nausea, vomiting, fatigue, and further cognitive decline (Walbert & Khan, 2014). Given this complex symptom profile and the aggressive nature of the disease, early integration of palliative care is paramount to optimize patient comfort and quality of life.
Barriers to Palliative Care Referral in Neuro-Oncology
Despite the clear need, palliative care is underutilized in neuro-oncology. A literature review by Walbert (2014) highlighted that patients with high-grade gliomas often receive less palliative care compared to those with other cancers, despite experiencing a high symptom burden. Several factors contribute to this disparity:
- Misconceptions about Palliative Care: Patients and families may mistakenly believe that palliative care is only appropriate at the very end of life, equating it with hospice care (Perrin & Kazanowski, 2015).
- Provider Perceptions: Healthcare providers might perceive palliative care as synonymous with hospice, fearing it will diminish patient hope (Hui et al., 2015).
- Lack of Referral Criteria Knowledge: Crucially, healthcare providers may lack awareness or have differing opinions regarding the criteria for palliative care referral.
These barriers underscore the need for strategies to facilitate timely and appropriate referrals to palliative care for glioblastoma patients.
The Value of Early Palliative Care and Screening Tools
A growing body of evidence supports the significant benefits of early palliative care integration for patients with advanced cancers. Studies have demonstrated that early palliative care is associated with improved quality of life, reduced mood disturbances (depression and anxiety), and even decreased medical costs (Adelson et al., 2017; Davis, Temel, Balboni, & Glare, 2015; El-Jawahri et al., 2016; Grudzen et al., 2016; Nakajima & Abe, 2016; Salins, Ramanjulu, Patra, Deodhar, & Muckaden, 2016; Temel et al., 2016; Vanbutsele et al., 2018). However, a significant obstacle to palliative care utilization is the lack of referrals from healthcare providers (Kumar et al., 2012).
Research suggests that implementing screening tools can be an effective strategy to overcome this referral barrier. A study by Begum (2013) demonstrated that using a screening tool dramatically reduced the proportion of patients not referred to palliative care, from 68% to just 16% within a 4-month period. This highlights the potential of screening tools to prompt timely palliative care referrals.
Recognizing the importance of palliative care, organizations like the American Society of Clinical Oncology (ASCO) and the National Comprehensive Cancer Network (NCCN) advocate for its integration in oncology care. The ASCO Clinical Practice Guideline recommends providing palliative care resources to oncology patients with high symptom burden (Ferrell et al., 2017), and the NCCN Guidelines recommend repeated screening for palliative care referral for all advanced cancer patients (Swarm & Dans, 2018). Despite these guidelines, adoption of screening practices remains low, with only a small percentage of NCCN member institutions utilizing the NCCN Guidelines for palliative care screening (Albizu-Rivera et al., 2016). This underscores the need for practical implementation strategies, such as standardized needs assessments and screening tools, to promote palliative care in oncology settings.
A Quality Improvement Project: Implementing a Glioma Palliative Care Screening Tool
To address the gap in palliative care referrals for glioblastoma patients, a quality improvement (QI) project was undertaken at the Preston Robert Tisch Brain Tumor Center (PRTBTC) at Duke Cancer Institute (DCI). This project aimed to assess the feasibility, value, and effectiveness of implementing a palliative care screening tool specifically adapted for glioblastoma patients in an outpatient neuro-oncology clinic.
Objectives of the QI Project
This QI project had three primary objectives:
- Feasibility: To determine the proportion of eligible glioblastoma patients (WHO grade IV malignant glioma) returning for follow-up MRI at the PRTBTC who are screened for palliative care needs using the glioma palliative care screening tool.
- Value: To assess the proportion of patients who score 5 or higher on the screening tool and subsequently have a discussion about palliative care.
- Effectiveness: To evaluate the proportion of patients who are referred to palliative care among those who have had a palliative care referral discussion.
Design and Methodology
This QI project was designed to evaluate the impact of a palliative care screening tool on outpatient palliative care screening and referrals for glioblastoma patients. The project was formally reviewed using a QI checklist and deemed exempt from institutional review board oversight.
Development of the Glioma Palliative Care Screening Tool:
A comprehensive literature search was conducted to identify existing palliative care screening tools suitable for neuro-oncology patients. However, no specific tool for this population was found. Therefore, a simple palliative care screening tool developed by Glare et al. (2011) for general outpatient oncology patients, based on NCCN palliative care screening criteria, was adapted. This tool initially comprised five items:
- Presence of metastatic or locally advanced cancer.
- Functional status score (ECOG performance status).
- Presence of serious complications of advanced cancer (prognosis < 12 months).
- Presence of serious comorbid diseases (poor prognosis).
- Presence of palliative care problems.
A score of 5 or more was recommended as a trigger for palliative care referral.
The tool was adapted for glioblastoma patients in consultation with the neuro-oncology team at the PRTBTC (Appendix A). Adaptations included:
- Replacing “metastatic or locally advanced cancer” with “progressive disease at a current visit,” as glioblastoma is inherently advanced and extracranial metastases are rare.
- Using Karnofsky Performance Status (KPS) instead of ECOG, as KPS is standard at the PRTBTC, and providing ECOG to KPS conversion within the tool.
- Clarifying “serious complications of cancer” with examples relevant to neuro-oncology, such as “metastatic disease to the spine,” later expanded to include “progression of disease more than twice” or “new multifocal disease.”
- Providing examples for “comorbid disease associated with poor prognosis,” such as congestive heart failure (CHF), stroke, dementia, and others, further augmented to include conditions like cytopenia and new active problems requiring intervention.
Implementation and Data Collection:
Clinical staff at the PRTBTC, including neuro-oncologists, nurse clinicians, advanced practice providers (APPs), and certified medical assistants (CMAs), received brief information sessions about the QI project before implementation.
CMAs provided the glioma palliative care screening tool and a provider questionnaire (Appendix B) to APPs for eligible patients. APPs screened patients during their visits using the tool. If the score was ≥ 5, APPs discussed palliative care referral with the attending physician and the patient. Referrals were made upon agreement from both the attending physician and the patient. Local patients were referred to Duke palliative medicine, while out-of-state patients received recommendations for local palliative care referral. APPs completed the questionnaire after each screening and referral decision.
Setting and Subjects:
The QI project was conducted at the PRTBTC, a tertiary outpatient neuro-oncology clinic at Duke Cancer Institute in Durham, North Carolina. The target population included adult patients (≥ 18 years) diagnosed with WHO grade IV malignant glioma (glioblastoma or gliosarcoma), proficient in English, and returning for routine evaluation with a new brain MRI. Patients undergoing pretreatment evaluations, new patient evaluations, or those already referred to palliative care were excluded.
The key providers involved were 10 board-certified APPs (7 nurse practitioners, 3 physician assistants), along with physicians, fellows, residents, and medical students.
Measurements:
The primary endpoint was the proportion of eligible patients screened for palliative care needs. Secondary endpoints included the proportion of screened patients who discussed palliative care referral (score ≥ 5) and the proportion of patients referred to palliative care after a palliative care discussion. Data were collected using the provider questionnaire.
Results: Increased Palliative Care Awareness and Referrals
During the 10-week implementation period (September-December 2018), 530 patients were identified as eligible for screening.
Figure 1.
Figure 1
Palliative care referral outcomes.
Of the 530 eligible patients, the screening tool was available to providers for 433 patients. 294 out of these 433 patients were screened using the tool, representing 56% of all eligible patients (Table 1). Initially, CMAs did not consistently distribute the tool, but this was rectified, improving screening rates.
Table 1. Project Outcomes.
| Outcome | Estimate | 95% confidence interval |
|---|---|---|
| Proportion of eligible patients screened | 294/530 (56%) | 51%–60% |
| Proportion of eligible patients screened among those for whom the certified medical assistant provided the form to the APP | 294/433 (68%) | 64%–72% |
| Proportion of screened patients with score ≥ 5 | 27/294 (9%) | 5.9%–12.5% |
| Proportion of patients with score ≥ 5 who had a palliative care discussion | 17/27 (63%) | 42%–81% |
| Proportion of patients with score ≥ 5 who were referred to a palliative care consult | 12/27 (44%) | 25%–65% |
| Proportion of patients with referral among those with a palliative care discussion | 12/17 (71%) | 44%–90% |
Among the 294 screened patients, 27 (9%) scored ≥ 5, indicating a need for palliative care consideration. Of these 27 patients, 17 (63%) had a palliative care discussion, and 12 (71% of those discussed, 44% of those scoring ≥ 5) were ultimately referred to palliative care. This translates to a significant increase in palliative care referrals compared to baseline data.
Table 2. Patient Demographics.
| Gender |
|---|
| Male |
| Female |
| Unknown |
| Age |
| 26–35 |
| 36–45 |
| 46–55 |
| 56–65 |
| 66–75 |
| > 75 |
| Unknown |
| Karnofsky Performance Status |
| 90%–100% |
| 70%–80% |
| 50%–60% |
| 30%–40% |
| 10%–20% |
| NCCN Distress Thermometer score |
| 0 |
| 1 |
| 2 |
| 3 |
| 4 |
| 5 |
| 6 |
| 7 |
| 8 |
| 9 |
| 10 |
| Unknown |
The screened patient population was predominantly male (60%) and had a relatively good performance status, with 47% having a KPS of 70% or higher. Interestingly, 45% of patients had a zero score on the NCCN Distress Thermometer, suggesting that distress screening alone might miss a significant proportion of patients who could benefit from palliative care.
Discussion: Screening Tools Enhance Palliative Care Integration
This QI project demonstrated the feasibility of integrating a palliative care screening tool into routine outpatient neuro-oncology clinic workflows. The implementation of the glioma palliative care screening tool successfully increased palliative care screening rates to 56% of eligible patients. Furthermore, it effectively triggered palliative care discussions and resulted in a notable increase in referrals, with 12 patients referred to palliative care during the 10-week period, compared to historical averages of six or fewer.
The project highlighted the crucial role of APPs in initiating palliative care screening and discussions, as they conducted the majority (89%) of screenings. This suggests that APPs can be pivotal in integrating palliative care into standard oncology care.
While the adapted screening tool showed promise, the initial rollout faced a logistical challenge with consistent distribution by CMAs. Integrating the screening tool directly into the electronic medical record (EMR) system could address this barrier. EMR integration, coupled with automatic alerts based on screening scores, could further streamline the process and ensure consistent tool utilization.
A limitation of this project is the lack of validation of the adapted glioma palliative care screening tool. However, it was based on a validated tool for general oncology patients and carefully adapted for the specific needs of glioblastoma patients in consultation with neuro-oncology experts.
Interestingly, even when the screening tool indicated a referral need and providers recommended palliative care, four patients declined. This highlights the need to address patient-related barriers, such as misconceptions about palliative care, time constraints, and financial concerns. Future research should explore patient acceptance of palliative care referrals to optimize integration models. Perhaps combining palliative care visits with routine oncology appointments could enhance integration and reduce patient burden.
Conclusion: Towards Improved Palliative Care Access for Glioblastoma Patients
This quality improvement project provides compelling evidence that implementing a palliative care screening tool in an outpatient neuro-oncology setting can effectively increase referrals to palliative care for glioblastoma patients. The glioma palliative care screening tool served as a valuable trigger, drawing attention to palliative care needs and prompting timely referrals.
To further enhance the impact, future efforts should focus on:
- EMR Integration: Integrating the screening tool into the EMR system for seamless accessibility and automated alerts.
- Provider Education: Continued education for providers to reinforce the importance of palliative care and address any remaining misconceptions.
- Patient Education: Developing patient education materials to clarify the role of palliative care and address potential barriers to acceptance.
By addressing these factors, healthcare systems can better leverage palliative care screening tools to ensure that glioblastoma patients receive the timely and comprehensive palliative care they need to optimize symptom management, quality of life, and overall well-being throughout their cancer journey.
Appendix A. Glioma Palliative Care Screening Tool
| Screening items | Points | Patient points |
|---|---|---|
| Progressive MRI at current visit | 2 | |
| Functional status of patient (ECOG score/KPS score) | 0–4 | |
| 0: ECOG 0 = KPS 90%–100% | ||
| 1: ECOG 1 = KPS 70%–80% | ||
| 2: ECOG 2 = KPS 50%–60% | ||
| 3: ECOG 3 = KPS 30%–40% | ||
| 4: ECOG 4 = KPS 10%–20% | ||
| Any serious complication of cancer associated with a prognosis of | 1 | |
| Presence of one or more serious comorbid disease associated with poor prognosis (e.g., moderate-to-severe CHF, stroke, cognitive deficit, renal disease, liver disease, PE, bowel perforation, cerebral edema, obstructive hydrocephalus, cytopenia or NEW active problem requiring intervention or admission) | 1 | |
| Presence of palliative care problem | 1 | |
| • Uncontrolled symptoms (e.g., GI symptoms, headaches, fatigue, rash) | 1 | |
| • Moderate-to-severe distress (NCCN Distress Thermometer score of 4 or higher) | 1 | |
| • Patient/family concerns regarding course of disease and decision making | 1 | |
| • Patient/family requests palliative care consult | 1 | |
| • Team needs assistance with decision making | ||
| Total | 0–13 | |
| Refer the patient to palliative care when the score ≥ 5 | ||
| If the screening tool is not used, please write the reason below __________________________________________________________________________________________________ |
Note. ECOG = Eastern Cooperative Oncology Group; KPS = Karnofsky Performance Status; CHF = congestive heart failure; PE = pulmonary embolism; GI = gastrointestinal; NCCN = National Comprehensive Cancer Network. Adapted from Glare et al. (2011).
Appendix B. Provider Questionnaire
| Day
| __________ |
|—|—|
| Age | __________ |
| Diagnosis | __________________________________ |
| Sex | M/F |
| NCCN Distress score | __________ |
| Are you an APP? | □ Yes □ No: Fellow/Resident/Med student |
| Screening score ≥ 5? |
| □ Yes □ No |
| Palliative care discussion with the patient done? |
| □ Yes □ No |
| Referral made? |
| □ Yes □ No |
| If yes, referral made to |
| □ Duke palliative care |
| □ Recommended to patient’s local oncologist for palliative care referral |
| If screening score ≥ 5, and discussion did NOT take place and/or referral NOT made, why? |
| □ Patient refused |
| □ Provider did not agree: Attending/APP (please circle one) |
| □ Other: ___________________________________________________________________________________________ |
Footnotes
The authors have no conflicts of interest to disclose.
REFERENCE
[b1] Adelson, K., Paris, J., Traeger, L., Walls, C., Wright, A. A., & Block, S. D. (2017). Integrating palliative care into oncology practices: Perceptions of oncology clinicians versus palliative care clinicians. Journal of Pain and Symptom Management, 53(1), 12–20. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2016.08.006
[b2] Albizu-Rivera, L., Smith, C. B., Nieves-Rivera, N., Vargas, R., Díaz, E., & Payne, R. (2016). Palliative care needs assessment practices in NCCN member institutions. Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 14(10), 1221–1228. https://doi.org/10.6004/jnccn.2016.0130
[b3] Alcedo-Guardia, A., Labat, J. P., Blas-Boria, P., & Vivas-Mejia, P. E. (2016). Glioblastoma multiforme: General overview and update. Applied Cancer Research, 36, 1–6.
[b4] Begum, N., Seow, E., Ng, C., Chan, Y. H., Teng, K., & Krishna, L. K. (2013). Integrating palliative care in an outpatient oncology setting. Supportive Care in Cancer, 21(10), 2753–2759. https://doi.org/10.1007/s00520-013-1867-7
[b5] Davis, M. P., Temel, J. S., Balboni, T., & Glare, P. (2015). Integration of early palliative care for patients with cancer: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Oncology, 33(34), 4175–4182. https://doi.org/10.1200/JCO.2015.63.3562
[b6] El-Jawahri, A., Traeger, L., Greer, J. A., Van Der Heide, M., Eichmann, M.,表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない、表示されない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